Els sistemes de protecció social estan relacionats amb la cultura de cada comunitat. En la majoria dels països desenvolupats amb estats del benestar, el sistema d’atenció sanitària proporciona accés universal a la població. Malgrat els èxits que obté, la principal preocupació actual dels sistemes de salut pública és la sostenibilitat financera. El repte prové del fet que la majoria dels sistemes de salut estan molt establerts a la seva manera i no semblen gaire preparats per a respondre al que ha de venir. I pel que fa a la nostra causa de preocupació aquí, tampoc no semblen preparats per a les intervencions que probablement es requereixen per a lluitar contra la desigualtat que es derivarà d’aquests esdeveniments futurs. Aquest fet obliga a replantejar els nostres sistemes i dirigir l’universalisme en major mesura a la població més necessitada i fràgil que ha quedat enrere per la crisi econòmica i que pot patir pèrdues d’accés a algunes innovacions en l’atenció sanitària.
Aquest és particularment el cas del sistema espanyol. No sembla estar disposat a prioritzar els serveis i establir objectius de població adequats per a mostrar resiliència davant les conseqüències dels futurs canvis tecnològics i econòmics. A Catalunya, una regió força rica d’Espanya —vegeu el treball de García-Altés et al. sobre aquest assumpte—, malgrat els bons resultats sanitaris amb una despesa raonable en salut, en termes d’igualtat, la bretxa en les desigualtats socioeconòmiques ja ha augmentat durant les últimes dècades, primerament per la immigració, impulsada pel boom econòmic, seguit de l’atur provocat per la crisi econòmica. S’han generat nous grups vulnerables —aturats, nens i gent gran. A més, algunes propostes de l’antic Govern conservador espanyol per a canviar les condicions d’accés als serveis de salut universals, buscant el control del dèficit fiscal poden fer que les coses empitjorin.
Les conseqüències econòmiques de la passada crisi se superposen als problemes relacionats amb la innovació tecnològica i les pressions sobre la utilització del sistema sanitari, i es generen nous problemes d’equitat. Sabem que, per a afrontar-los, l’antic universalisme de l’estat del benestar, gratuït per a tothom, no és una solució per a tots els propòsits. En termes d’equitat, l’universalisme s’ha d’entendre com un accés complet i potencial per a tots els ciutadans. Però això no ha d’excloure el filtre per a donar prioritat a aquells que tenen una major necessitat relativa i/o manca de mitjans. No podem ignorar, a més, el fet que tenir igual capacitat d’accés no garanteix la igualtat en el consum ni en els resultats sanitaris. Els costos d’oportunitat d’accés a l’atenció sanitària deixen buits —autònoms, immigrants il·legals, analfabets funcionals, persones amb discapacitats i limitacions físiques, etc.— que es relacionen principalment amb factors socioeconòmics. Com més consciència hi ha, gràcies al coneixement o als contactes de com funciona el sistema, associat a un estatus socioeconòmic alt, més ús es fa de les instal·lacions públiques, feta per grups de rendes altes, cosa que fa que la despesa sanitària pública redueixi la seva capacitat redistributiva. Al mateix temps, la passada crisi pot haver creat la sensació o ha permès que la gent percebi un debilitament dels serveis públics —qualitat percebuda, temps d’espera. Ha sorgit una manca de confiança en el futur del sistema sanitari espanyol. L’índex ESADE de Confiança Social mostrava l’any 2018 que la confiança en el sistema ha estat danyada malgrat la recuperació econòmica i l’augment de la despesa. En aquest nou context, és molt rellevant identificar i adaptar el nostre sistema de salut als reptes emergents i construir respostes basades en l’evidència. Amb aquesta finalitat, podem aprofitar ara el que podem aprendre sobre les bretxes en equitat i els mecanismes relacionats amb les desigualtats socioeconòmiques a Catalunya (vegeu el document de García-Altés et al.). L’informe sobre les desigualtats en salut a Espanya del 2017 és una fita. Fins ara, els estudis existents a Espanya s’havien centrat en dades agregades, sense tenir en compte subgrups específics de la població, o en informació d’enquestes individuals, amb deficiències metodològiques substancials i un risc de comparacions esbiaixades. A més d’això, hi ha un escàs coneixement sobre els mecanismes reals que relacionen les desigualtats socioeconòmiques i sanitàries i els factors mediadors existents. Per tant, moltes propostes de polítiques sanitàries solen basar-se en intuïcions o ideologies, en lloc d’evidències. El 2013, la Generalitat de Catalunya va acordar vigilar de prop els determinants de la salut i l’estat de salut de la població per a avaluar l’impacte de la crisi econòmica i examinar alguns aspectes relacionats. Ara, l’informe del 2017 analitza les dades individuals de tota la població de Catalunya (7,5 milions d’habitants). Es refereix a la informació sobre el nivell d’ingressos de la població i el suport financer proporcionat pel sistema de la Seguretat Social, i es relaciona amb la informació sobre l’estat de salut de la població, com fa ús dels serveis sanitaris públics i com consumeix els medicaments, centrant-se específicament en grups vulnerables. L’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya pot, així doncs, examinar les desigualtats en matèria de salut, la utilització dels serveis sanitaris públics i el consum de medicaments entre la població de Catalunya, d’acord amb nivells socioeconòmics que tinguin en compte tant la situació laboral com la dels seus ingressos, estratificats per sexe i edat, i permet identificar específicament aquells grups més vulnerables.