3.2.3. És el sistema sanitari un element de cohesió social? (per Anna García-Altés)
Catalunya disposa d’un Sistema Nacional de Salut, amb cobertura universal i atenció gratuïta en el punt d’accés per a garantir el dret fonamental a la salut de totes les persones que viuen a Catalunya. Es finança a través d’impostos, amb equitat d’accés a un ampli catàleg de prestacions. Són d’obligatori assegurament privat l’atenció derivada d’accidents de trànsit o de determinades activitats esportives, així com els accidents laborals i les malalties professionals.
Organitzativament, el Departament de Salut és l’autoritat sanitària i planifica la manera de respondre a les necessitats de la població; és el responsable de la planificació estratègica i, per tant, entre les funcions que té hi ha l’autorització dels centres per a prestar serveis públics, garantint-ne la qualitat i seguretat. El Servei Català de la Salut (CatSalut) fa les funcions de planificació operativa i garanteix la prestació dels serveis, mitjançant una àmplia cartera de serveis portada a terme per una xarxa de centres acreditats com a proveïdors públics que constitueixen el sistema integral d’utilització pública de Catalunya (SISCAT).
Els proveïdors fan la provisió de serveis des de diferents fórmules de titularitat jurídica patrimonial i de gestió: l’Institut General de la Seguretat Social, empreses públiques del CatSalut, ajuntaments i consorcis públics, així com mutualitats, fundacions, ordes religiosos o societats privades, històricament dedicats a l’atenció de la salut. La relació entre el CatSalut i els proveïdors es fa a través d’un contracte, on es fixen els objectius de salut, la compra d’activitat, el pressupost i l’avaluació. Els proveïdors tenen regulada l’obligació de compartir la informació relativa a l’assistència sanitària de la ciutadania amb el CatSalut. Finalment, l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya fa les funcions d’avaluació independentment del sistema sanitari.
Queden en mans del Govern central les competències sobre la legislació bàsica i la coordinació, el finançament, la definició del paquet bàsic de serveis, la política farmacèutica, la salut internacional, la política educativa de pregrau i postgrau (MIR), la salut laboral i el finançament de l’assegurament privat dels funcionaris.
a) Recursos i resultats
L’any 2017, el pressupost inicial del Departament de Salut va ser de 8.876 milions d’euros, és a dir, 3 de cada 10 euros del pressupost de la Generalitat de Catalunya es van destinar a la salut i la despesa sanitària pública per persona va ser de 1.186 euros.[i] Amb aquestes xifres, Catalunya se situa per sota de la mitjana de la Unió Europea pel que fa a la despesa sanitària pública amb relació al PIB: 5,4 % vs. 6,6 %.
Tres de cada quatre persones disposen únicament de cobertura sanitària pública i una de cada quatre té doble cobertura sanitària, és a dir, té contractada una assegurança de salut privada addicional a la pública, sense perdre el dret a l’assistència sanitària pública.
L’any 2017, els equips d’atenció primària van atendre 5.775.665 persones —un 89,1 % dels infants i el 100 % de la gent gran—, amb una mitjana de 8 visites per persona atesa, i van fer 26 receptes. 616.957 persones van ser hospitalitzades, 30.435 van ser ateses en centres sociosanitaris de convalescència i 235.189, en centres de salut mental.[ii]
L’estat de salut de les catalanes i els catalans situa Catalunya a la banda alta dels països de l’OCDE. Per exemple, l’esperança de vida de les catalanes arriba fins als 86,3 anys, només superada pel Japó, i la dels catalans és de 80,8 anys, només superada per Suïssa, Itàlia i el Japó.[iii] La taxa de mortalitat infantil és de 2,5 defuncions per cada 1.000 nadons nascuts vius, per sota de la del conjunt de l’estat (2,7) i de l’OCDE (3,9). És més, vuit de cada deu persones declaren tenir bona salut i només tres de cada deu homes i quatre de cada deu dones declaren tenir un problema de salut crònic.[iv]
També hi ha alguns aspectes a millorar que pressionen el sistema sanitari: la meitat de la població de divuit a setanta-quatre anys i un terç dels infants d’entre sis i dotze anys té excés de pes —sobrepès o obesitat—, i un de cada quatre adults fuma. Tot i així, vuit de cada deu persones de quinze a seixanta-nou anys fan una activitat física saludable, més els homes que les dones i amb una tendència creixent, i set de cada deu persones adultes segueixen una pauta d’alimentació d’acord amb les recomanacions de la dieta mediterrània, més les dones que els homes.
La ciutadania de Catalunya valora molt positivament el sistema sanitari català, especialment l’atenció hospitalària, que puntua amb un 8,4 sobre 10. La satisfacció també queda patent amb el 8,4 que la ciutadania atorga a l’atenció sociosanitària, el 7,9 a l’atenció primària i el 8 a l’atenció a la salut mental.[v]
b) Els primers símptomes de feblesa: la crisi, l’envelliment i les desigualtats
La crisi recent (2008-2014) ha agreujat el problema de sostenibilitat del sistema sanitari, que presenta un infrafinançament crònic des del traspàs de les competències de salut l’any 1983.
El sistema sanitari català ha de donar resposta a les necessitats assistencials d’una població cada vegada més envellida i amb més malalties cròniques. La baixa natalitat, que s’agreuja a partir de l’any 2008, juntament amb l’augment de l’esperança de vida de la població catalana, són algunes de les causes principals de l’actual context demogràfic.
Altrament, la crisi econòmica ha afectat les condicions de vida i de salut de la població. La taxa d’atur ha estat un dels indicadors que s’ha vist més afectat, situant-se en un 18,6 % el 2015 —el 2007 era del 6,5 %—, i molt especialment la taxa d’atur de llarga durada, que el 2015 era del 10,4 % —el 2007 era de l’1,3 %.[vi] Una altra de les conseqüències ha estat l’increment de persones que viuen per sota del llindar de risc de pobresa després de rebre transferències socials —un 19 % de la població l’any 2015— i l’augment de les llars que pateixen privació material greu —491.000 el 2015. Així mateix, s’ha observat un increment de la desigualtat econòmica: l’any 2015 el 20 % de la població amb nivell econòmic més alt tenia sis vegades més renda que el 20 % de població amb menys renda.
Al nostre país, l’Enquesta de Salut de Catalunya del 2017 mostra com les catalanes i catalans d’un nivell socioeconòmic més desafavorit tenen una pitjor valoració del seu estat de salut: pateixen més malalties o problemes de salut crònics, presenten més sobrepès i obesitat i pateixen més ansietat o depressió i més discapacitats o limitacions permanents. Encara més, un estudi recent amb dades d’utilització de serveis de tota la població catalana ha mostrat que la població amb menor nivell socioeconòmic te una probabilitat major d’utilitzar els serveis d’atenció primària i salut mental, anar a urgències, ser hospitalitzada i prendre psicofàrmacs que la població de major nivell socioeconòmic.[vii]
Un grup de població que mereix una atenció especial és la infància. Hi ha una evidència científica creixent, tant de la biologia com de les ciències socials, de la importància dels primers anys de vida —inclosa l’exposició a l’úter— en la formació de les capacitats que promouen el benestar al llarg del cicle de vida.[viii] Els infants també són un transmissor estructural de les desigualtats, tant pel que fa a la salut com pel que fa a la situació socioeconòmica. Es veuen afectats pel seu entorn socioeconòmic, i les dificultats en aquest àmbit són especialment difícils de superar.[ix],[x] Dades actuals mostren que les nenes i els nens de famílies catalanes amb un nivell socioeconòmic més desafavorit fan més ús dels serveis sanitaris —especialment, de salut mental— i la seva realitat és més complexa que la de famílies més afavorides.
Un altre eix de desigualtat important és el gènere. A Catalunya, les dones tenen una pitjor valoració del seu estat de salut que els homes: pateixen més malalties o problemes de salut crònics, més problemes d’ansietat o depressió i discapacitats o limitacions permanents. A més a més, a Catalunya les dones visiten més els centres de salut mental i prenen més psicofàrmacs que els homes.
c) L’accés als serveis sanitaris. L’experiment natural sobre cohesió social: el RDL 1192/2012
Com és sabut, el setembre de 2012 va entrar en vigor el Reial decret legislatiu (RDL) 1192/2012 pel qual es regulava la condició d’assegurat i beneficiari a efectes de l’assistència sanitària a Espanya, a càrrec de fons públics, a través del Sistema Nacional de Salut. Aquesta legislació desenvolupava el concepte de persona assegurada i beneficiària amb dret a l’assistència sanitària a l’Estat, extensiva als països de la UE. Això va significar l’eliminació del dret a l’accés a la salut per a les persones no inscrites al règim de la Seguretat Social i va posar punt final a l’atenció sanitària gratuïta i universal per a tota la ciutadania. Des del Departament de Salut, immediatament es va recórrer aquest decret davant del Tribunal Constitucional i es va decidir garantir l’atenció sanitària a càrrec del CatSalut a tots els ciutadans que viuen a Catalunya. La regularització de l’accés a l’assistència sanitària de les persones estrangeres empadronades que no tenen condició d’assegurades va venir motivada per a evitar perjudicis per a la seva salut que es podien produir si no rebien assistència sanitària, per a evitar un augment de la vulnerabilitat dels col·lectius de risc d’exclusió social i també els riscos generals en l’àmbit de la salut pública i comunitària que podrien produir algunes malalties infeccioses sense control. La posició de Catalunya també va ser adoptada pel País Basc, la Comunitat Valenciana, Extremadura i Navarra, i posicions semblants a Aragó, Cantàbria i les illes Balears. Finalment, el juliol de 2018 va quedar derogat el RDL 1192/2012.
Ara bé, el fet que aquest RDL estigués vigent durant sis anys a la resta de comunitats autònomes ha sigut un experiment natural i ha permès fer-ne algunes avaluacions. Els resultats han mostrat reduccions importants en les visites a l’especialista i en les hospitalitzacions per part de la població sense papers, que no es compensen per un major ús de l’atenció dels serveis d’urgències. Les troballes també mostren una forta disminució dels nivells de satisfacció amb els serveis d’urgència, que amb el RDL constitueixen l’únic recurs sanitari disponible per als immigrants indocumentats.[xi]
Finalment, i encara més important, les avaluacions han permès identificar un augment en la mortalitat d’aquest col·lectiu comparat amb la resta de la població.[xii] Aquests resultats ens alerten dels perills de la pèrdua de contribució de la sanitat a la cohesió social.
d) Què no sabem i hauríem de saber?: més sobre la població amb necessitats complexes
Abans s’ha mencionat que, de manera paral·lela a l’envelliment de la població descrit anteriorment, s’està produint un augment de la càrrega de malalties cròniques que pateix la població, especialment la d’edat avançada. La concentració de la despesa en les persones amb més malalties cròniques ha estat descrita en altres països, i només puntualment en algun cas, en el nostre.
També s’observa que la població amb més necessitats —població amb tres o més malalties cròniques i una o més limitacions funcionals— tendeix a ser envellida —més de la meitat té seixanta-cinc anys o més—, dones —representen dues terceres parts d’aquest grup de població amb major despesa—, amb menor nivell educatiu —més d’un de cada quatre adults no té estudis secundaris finalitzats—, amb menys nivell d’ingressos i amb un estat de salut autodeclarat inferior —el 83 % regular o dolent.[xiii] Aquesta població fa tres vegades més visites als serveis d’urgències hospitalàries que la població general, té una probabilitat més de tres vegades superior de ser hospitalitzada i fa tres vegades més visites als centres d’atenció primària que la població general.16
I és que hauríem de saber molt més dels altres determinants de la salut i la salut a totes les polítiques. La salut està influïda per nombrosos determinants, la majoria dels quals estan fora del sistema sanitari, motiu pel qual és necessària l’acció conjunta dels Departaments de Salut i d’Acció Social, i més encara de tot el Govern i tota la societat, amb un enfocament de salut en totes les polítiques, sobretot per a reduir les desigualtats. El nivell educatiu de la població és crucial per a la seva ocupació, ingressos econòmics i estat de salut futurs, per a la mobilitat social i sanitària a través de generacions i també per a protegir-se dels riscos econòmics i socials provocats per la crisi. A més, és important dissenyar polítiques per als sectors més vulnerables de la població, com ara infants, dones i grups que ja presentaven majors desigualtats abans de la crisi.
D’altra banda, cal també arreglar l’ascensor social avariat. Efectivament, un dels canvis que ha portat la crisi recent rau en el patró de pobresa: abans de la crisi, els majors de seixanta-quatre anys eren el col·lectiu més afectat per la pobresa, però des del 2010 ho són les nenes i els nens. Aquesta situació no ha canviat, segons es pot veure en les darreres dades de 2017 recentment publicades per l’Idescat.[xiv] A això s’hi afegeix un altre problema: l’ascensor social està avariat[xv] i és molt difícil que les nenes i els nens pobres es converteixen en adults no pobres. Els estudis suggereixen que a Espanya l’estat de salut autopercebut dels fills depèn de manera significativa del dels progenitors, una vegada ajustat per característiques personals com l’edat, el sexe i la composició de la llar. Això és especialment important, ja que, de nou ajustant pel nivell d’ingressos, d’educació i de classe social dels progenitors, les nenes i nens amb mala salut tenen un menor nivell educatiu i són de classe social més baixa quan arriben a l’edat adulta, que és quan poden ser mares o pares. És a dir, en cas de mala salut, l’ascensor social funciona, però «per a baixar».[xvi]
En resum, tot apunta al fet que el sistema sanitari català és un element cabdal de cohesió social que permet assolir resultats excel·lents en termes de salut de la població amb uns recursos econòmics limitats. No en va, indicadors com l’esperança de vida i la mortalitat infantil s’utilitzen inequívocament per a mesurar el grau de desenvolupament d’un país.
[i] I. Generalitat de Catalunya. Servei Català de la Salut (2017). Pressupostos del Departament de Salut per a l’any 2017 [en línia]. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. <https://catsalut.gencat.cat/web/.content/minisite/catsalut/coneix_catsalut/informacio-economica/pressupost/documents/projecte-pressupost-departament-salut-2017.pdf>.
[ii] I Generalitat de Catalunya. Servei Català de la Salut (2018). Memòria 2017. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament de Salut.
[iii] III. OCDE (2018). Health Status : Key indicators [en línia]. <http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT>.
[iv] I Generalitat de Cataluya. Direcció General de Planificació en Salut (2018). Enquesta de salut de Catalunya: L’estat de salut, els comportaments relacionats amb la salut i l’ús de serveis sanitaris a Catalunya: Resultats principals de l’ESCA 2017 : Resum executiu. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament de Salut.
[v] Servei Català de la Salut (2019). Enquestes de satisfacció [en línia]. Barcelona: Departament de Salut, Generalitat de Catalunya. <http://catsalut.gencat.cat/ca/coneix-catsalut/presentacio/instruments-relacio/valoracio-serveis-atencio-salut/enquestes-satisfaccio>.
[vi] V Observatori del Sistema de Salut de Catalunya (2015). Efectes de la crisi econòmica en la salut de la població de Catalunya. Anàlisi territorial. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya.
[vii] VII. García-Altés Anna; Ruiz-Muñoz, Dolores; Colls, Cristina; Mias, Montse; Martín Bassols, Nicolau (2018). «Socioeconomic inequalities in health and the use of healthcare services in Catalonia: analysis of the individual data of 7.5 million residents» [en línia]. J Epidemiol Community Health, vol. 72, núm. 10, p. 871-879. <https://jech.bmj.com/content/jech/early/2018/08/05/jech-2018-210817.full.pdf>.
[viii] VIII. Heckman, James J. (2012). «The developmental origins of Health». Health Economics, vol. 21, núm. 1, p. 24-29.
[ix] I Goldblatt, Peter; Siegrist, Johannes; Lundberg, Olle; Marinetti, Claudia; Farrer, Linden; Costongs, Caroline (2015). Improving health equity through action across the life course : Summary of evidence and recommendations from the DRIVERS project [en línia]. Londres: UCL Institute of Health Equity, Brussel·les: EuroHealthNet. <https://eurohealthnet.eu/sites/eurohealthnet.eu/files/publications/DRIVERS_Recommendations_rel2.pdf>.
[x] X. Flores, Manuel; García-Gómez, Pilar; Zunzunegui, María Victoria (2014). «Crisi económica, pobreza e infancia. ¿Qué podemos esperar en el corto y largo plazo para los “niños y niñas de la crisis”? Informe SESPAS 2014». Gaceta Sanitaria, núm. 28, p. 132-136.
[xi] X Jiménez Rubio, Dolores; Vall Castelló, Judit (2018). «Effects on utilisation, health and user satisfaction when access to health care is limited». A: CRES UPF Working Paper#201803-105. Universitat Pompeu Fabra. Centre de Recerca en Economia i Salut.
[xii] XII. Juanmartí Mestres, Arnau; López-Casasnovas, Guillem;Vall Castelló, Judit (2018). «The deadly effects of losing health insurance». A: CRES Working Paper #201802-104. Universitat Pompeu Fabra. Centre de Recerca en Economia i Salut.
[xiii] XIII. Hayes, Susan L.; Salzberg, Claudia A.; McCarthy, Douglas; Radley, David C.; Abrams, Melinda K.; Shah, Tanya; Anderson, Gerard (2016). High-need, high-cost patients: Who are they and how do they use health care? A population-based comparison of demographics, health care use and expenditures, Nova York: The Commonwealth Fund.
[xiv]. Idescat (2018). Enquesta de condicions de vida [en línia]. <https://www.idescat.cat/pub/?id=ecv>.
[xv] X García-Altés, Anna; Ortún, Vicente (2014). «Funcionamiento del ascensor social en España y posibles mejoras. Informe SESPAS 2014». Gaceta Sanitaria, vol. 28, núm. 1, p. 31-36.